Navn:
Gateadresse:
Postnr / sted:  
Telefonnr:
Mail:
Lisenstype / nr:  
Klubb:
Medlemsnr klubb:
Klasse:
   
Bilmerke:
Vognlisensnr:
Chassinr:
   
Reklamerett:
   
For juniorer under 18år:
Ledsager:
Klubb:
Lisensnr:
   
Undertegnede erklærer herved at bilen er i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser.
Undertegnede er kjent med løpets regler og vil delta på eget ansvar
   
Påmeldt av: